『Shrinks』（2015年）は、精神医学の何世紀にもわたる驚くべき発展の歴史を語る一冊です。その粗野な過去、奇妙で衝撃的な治療法、そして大きな進歩をたどります。
この要約で得られること：精神医学の歴史のすべて
およそ3人に1人が生涯のどこかで何らかの精神疾患を経験することをご存じでしょうか。心の健康問題は社会で極めて一般的でありながら、その治療法について詳しく知る人は多くありません。精神医学と聞くと、私たちはたいてい、ソファに横たわり医師に自分の深層の欲望を語るといった、ステレオタイプな光景を思い浮かべます。もちろん、精神疾患の研究と治療にはそれ以上のものが詰まっています。
では、精神医学の真実とは何でしょうか。本要約では、精神医学の実践の歴史をたどり、この300年でどれほど進歩したかを明らかにします。ここで得られる発見は次のとおりです：
- 精神科医があなたの夢を知りたがる理由
- 動物磁気が精神医療で果たした役割
- なぜ17世紀の家族の外出に精神病院見学が含まれていたのか
18世紀、改革者たちは精神疾患者を収容する恐ろしく荒れ果てた施設の改善に乗り出した
精神病院ができる以前、精神疾患を抱える人々の生活は恐怖そのものでした。幸運にも自宅で介護を受けられた一部の患者を除き、ほとんどの人は路上での放浪生活を余儀なくされました。さらに悲惨なことに、多くは生涯を精神病院で過ごすことになったのです。18世紀の精神病院は不潔で暗く、過密状態でした。
収容者は何週間も小さな独房に鎖でつながれて閉じ込められ、棒で殴られたり氷水を浴びせられたりしました。それだけでも十分ひどいのに、見世物小屋のように、日曜日には患者が一般公開されていたのです。よりましな施設でさえ、治療はぞっとするものでした。当時標準だった瀉血、下剤、発泡膏といった原始的な医療行為を患者は受けさせられました。ありがたいことに、こうした状況を変えようと決意した改革者たちが現れました。ヨーロッパでは、医師フィリップ・ピネルが、精神疾患者に対する人道的な新しい治療法を提唱しました。
1792年、彼はパリの男性精神病院の院長に就任。そこで瀉血や下剤の慣行を廃止し、患者の鎖を外しました。清潔で快適な住環境の重要性を強調し、患者に公平に接し、毎日の活動と軽い手作業の構造化されたスケジュールを作りました。このスケジュールの目的は、患者に自己統制感を取り戻させることでした。アメリカでは、医師で人道主義者のベンジャミン・ラッシュが、ピネルとよく似た博愛的な精神医学を確立しました。1745年生まれのラッシュは、アメリカ合衆国建国の父の一人です。
彼がアメリカ初の現代的精神科医でもあったことはあまり知られていません。ラッシュも患者の拘束を解き、収容者への殴打を禁じ、ペンシルベニア州で精神病棟の生活環境改善のためにロビー活動を行いました。19世紀には、ラッシュとピネルの先例に従う精神科医が増えていきました。精神医学は人道的な実践へと向かっていたのです。果たしてそうだったのでしょうか？
著名な医師たちは精神疾患を何らかの「詰まり」の結果として治療しようとした
確かにベンジャミン・ラッシュは人道的な精神科医でしたが、彼の理論や治療法のすべてがうまくいったわけではありません。ラッシュは精神疾患が血液循環の乱れから生じると信じ、それに応じた治療を行いました。統合失調症患者の脳の血流障害を改善しようと、回転椅子というメリーゴーラウンドを思わせる恐ろしい装置に患者を縛りつけ、目が回るまで回転させました。当然ながら効果はありませんでした。
それでも精神疾患と循環の関係を信じた精神科医はラッシュだけではありませんでした。1770年代、ドイツ人医師フランツ・メスメルは、精神疾患の根源にある「エネルギーの詰まり」を治療しようとしました。メスメルは、すべての病気は彼が「動物磁気」と呼ぶものの流れが不十分なために起こると考えました。患者を催眠状態に導き、身体の特定部位を探って正しいエネルギーの流れを回復させようとすることで、実際に患者を危機状態に追い込みました。すると症状は一時的に消えました。患者は一見、治ったように見えたのです。
メスメルの奇跡的な仕事ぶりで彼は有名人となり、さらに多くの患者に施術を行うためにドイツとフランスを巡回しました。しかしパリでは科学委員会が彼の手法を検証し、非難しました。20世紀になっても、別の医師が精神疾患をエネルギーの流れ不足に帰しました。ヴィルヘルム・ライヒは、人がノイローゼになるのは十分な頻度で性的絶頂を経験していないからだと主張しました。
そして1930年代にライヒは、オルガスムや他の生理的過程で放出される隠れた宇宙エネルギー「オルゴン」の概念を打ち出しました。精神疾患の人は、体内のオルゴンエネルギーの流れが回復すれば治癒すると確信し、患者は宇宙エネルギーを集めるための木箱の中に座って過ごさねばなりませんでした。しかし1947年のFDA調査を経て、オルゴン蓄積器は使用禁止となりました。
ジークムント・フロイトが人間の心の理解に革命をもたらした
19世紀には医学研究が飛躍的に進歩しました。細菌説や麻酔がその例です。一方、精神医学は医学の他分野から遠く離れ、急速な進歩を遂げることはありませんでした。しかし20世紀の幕開けに、あるウィーンの才人が、この分野を永遠に変える理論を打ち立てました。ジークムント・フロイトの精神医学的アプローチは、潜在意識をその中心に据えました。
1856年生まれのフロイトは、当時最高の神経学者の一人ジャン・シャルコーの弟子であり、師と同様に心の内部の仕組みを解明しようと決意しました。フロイトは、私たちの潜在意識は目覚めている意識から隠された独自の生命を持っているという仮説を立てました。催眠トランス状態にある患者が、完全に目覚めているときには思い出せない記憶にアクセスできるという事実が、フロイトの考えの強力な証拠となりました。フロイトにとって、心は氷山のようなもので、最大の部分である無意識は視界から隠れています。しかし彼は、心が単に意識と潜在意識に分かれているだけではないとも強調しました。代わりに、心には三つの構成要素があると考えました。
第一の構成要素はイドで、生まれつき備わっている利己的な欲望と本能の源です。イドからはエゴが発達し、イドの衝動が受容可能な形で表現されるようにしたり、衝動が非常に強い場合は創造的で一時的な解放を許したりします。例えば教会で空腹を感じた時、イドは聖餅を全部むさぼり食うよう促すかもしれません。幸いエゴが不適切な行動を防ぎ、ミサが終わるまでピザの空想にふけってイドをなだめてくれます。第三の構成要素である超自我は、5歳までに発達します。超自我は、両親や学校、周囲の世界から学んだ道徳基準を取り入れています。
超自我は、例えば教会で聖餅をすべて食べたくなった時に「そんなことしちゃだめ！」としつこくささやく声として経験されます。これでフロイトがどのように人間の心の働きを説明したかがわかりました。
フロイトの「話す治療」は、心の内なる葛藤を治すために生み出された
では精神疾患はどのように説明されたのでしょうか。フロイトは、心の三つの構成要素の間に強い葛藤が存在すると主張しました。 イドと超自我は当然、相反する目標を持ちます。イドは生まれつき貪欲で、気持ちいいことをしたいと望みます。
しばしばイドと対立し、超自我は道徳的に正しいことをしようとします。信仰心が厚ければ、超自我はイドの貪欲さを非難します。こうして、私たちの人格の一部が別の部分を事実上断罪するのです。 フロイトはこれらの葛藤を精神疾患の根源と見ました。通常私たちは、内なる葛藤に対処する方法を発達させます。それはイドの欲望を昇華するか否認するかです。既婚の上司と性的関係を持ちたいが、すべきでないとわかっている男性は、その欲望を昇華して、上司を題材にした官能小説を密かに書くかもしれません。
あるいは、上司に惹かれていることを完全に否認するかもしれません。 しかしこうしたメカニズムが不十分だったらどうなるでしょうか。その人は障害を発症する危険があります。例えば、イドを制御できず、その従業員は上司の前で赤面することへの恐怖に取り憑かれるかもしれません。これが本格的な不安障害に発展することもあります。 フロイトの画期的な精神疾患理論には、根本的に新しい治療アプローチ「話すこと」も伴っていました。
患者は、頭に浮かぶことを何でも、夢に現れたことさえも話すよう促されました。そうすることで隠れた葛藤が掘り起こされ、フロイトはそれを精神分析することができました。ほとんどの葛藤は、典型的に患者の幼少期の経験にさかのぼりました。 フロイトの治療法は、患者を二つの方法で助けるように設計されました。
第一に、自分の葛藤に対する理解を深め、対処しやすくすること。第二に、患者が転移を経験できるようにすることでした。転移とは、治療の過程で患者がセラピストを親のように経験することを指します。本当の親とは違い、セラピストは患者のイドの欲望を断罪しないため、最終的に患者は罪悪感から解放されます。
フロイトのおかげで精神分析はヨーロッパとアメリカで普及した
フロイトの理論は多くのヨーロッパの知識人を魅了しました。1908年に精神分析学会を創設すると、フロイトはアルフレッド・アドラーやカール・ユングを含む有能な弟子たちを次々と引き寄せ始めました。1910年までに精神分析はヨーロッパ大陸全体で大人気となりました。しかし北米では、物事はもう少しゆっくり進みました。
1909年以降、精神分析は徐々にアメリカに根づき始めました。その年、フロイトは一連の公開講義を行い名誉博士号を受けるために渡米しました。彼は強い印象を残し、影響力のあるハーバード大学教授ジェームズ・パットナムの支持を得ました。 パットナムは1911年にアメリカ心理学会（APA）を設立しました。1934年までに、精神分析は米国の心理学者の主要専門組織であるAPAの年次総会に独自の部会を持つまでになりました。1930年代が終わりに近づくと、精神分析は大衆現象へと発展しました。
アルフレッド・アドラーや他の著名な分析家たちはナチスドイツとオーストリアから米国へ逃れ、到着すると主要大学で教授職を得て、全米に精神分析研究所を設立し始めました。 従来の精神医学が重度の精神疾患者を対象としていたのに対し、精神分析理論はほとんどの人が治療から恩恵を受けると考えます。これに応じて、ますます多くの人々が個人開業の治療を求めるようになりました。1960年代までに、米国の精神科医の実に66パーセントが個人開業で働いていましたが、1917年にはわずか8パーセントでした。精神分析が米国精神医学の主流分野になるのに時間はかかりませんでした。1960年までに、米国の主要な精神医学のポストのほとんどすべてが精神分析家によって占められていました。
48年間、APA会長の大半は精神分析家でした。もちろん、これは将来の精神科医の訓練にも影響を与えました。精神分析理論は精神医学のすべての学習プログラムの中核となり、州立精神医療機関の外で開業したい人は誰でも、事前に自身が分析を成功裏に受けなければなりませんでした。
精神医学は人気を博したが、奇妙なアプローチも急増した
精神医学には優れた一貫性のある精神疾患理論が必要でしたが、ジークムント・フロイトがそれを提供し、新しい治療法も伴っていました。フロイトの教えは世界中に広まりました。しかしすべてが順調だったわけではありません。実際、精神分析には独自の問題がありました。
精神分析は独断的で、科学的というより信仰に基づいています。どうやらフロイトは、自分の前提を検証が必要な仮説とは見なさず、教皇の勅令のように疑問を許さなかったのです。それゆえ精神分析では科学的厳密さが推奨されず、フロイトは反対意見を唱えたオットー・ランクやアルフレッド・アドラーなど、お気に入りの弟子たちさえ糾弾しました。フロイトと同様に、後続の精神分析家たちも重要な科学的証拠に裏打ちされない理論を提唱し始めました。フロイト後の精神分析家たちはすぐに、あらゆる種類の精神疾患を親のせいにし始めました。精神科医フリーダ・フロム＝ライヒマンは、統合失調症のほぼすべての症例が、息が詰まるほど過干渉で拒絶的な「統合失調症原性の母親」にさかのぼることができると示唆しました。
そして人類学者グレゴリー・ベイトソンは、統合失調症に関する興味深い「ダブルバインド理論」を考案しました。 彼は、子どもが静かにしろと言われ、それに従っておとなしくしていると今度は従順すぎると叱られるといった、矛盾した要求を親から絶えず浴びせられるために、精神病の空想世界に引きこもるのだと仮定しました。同時に、自閉症は「冷蔵庫のような母親」の冷淡さのせいにされました。 結局のところ、こうした創造的な説明では、重度の精神疾患をうまく治療するには不十分でした。
フロイト自身が、精神分析は精神病の治療に適していないと宣言していました。分析は現実との良好な接触と十分に強い自我に依存するからです。それにもかかわらず、最初の精神分析病院が開設され、話す療法で精神病を治そうと試みては失敗しました。その間、患者は苦しみ続けるばかりでした。
20世紀初頭、新しく粗野な治療法が精神病患者の脳を標的にした
20世紀の最初の数十年間、重度の精神障害を持つ人が回復する可能性はほとんどなく、多くは永久に施設に収容されました。解決策を見つけようと、一部の医師は絶望的な手段を取り始めました。 オーストリアの医師ユリウス・ワグナー＝ヤウレックは、非常に投機的な治療法である「発熱による精神病の治療」を実験しました。発熱を誘発するため、彼は精神病患者に結核菌などの病原菌を感染させました。
この危険な治療はもちろん成功しませんでした。それでもワグナー＝ヤウレックは理論の発展を続け、1917年には、神経梅毒から生じる重度の精神病を治療するためにマラリア原虫を使い始めました。患者の15パーセントが死亡し、残りは今度はマラリアに苦しみました。しかし、発熱の発作が梅毒菌を実際に減少させたのです。患者は改善しました。しかし精神科医が他の精神病にも寄生虫を使おうとすると、患者はただ病気になるだけでした。
それにもかかわらず、ワグナー＝ヤウレックは1927年にこの功績でノーベル賞を受賞しました。 1935年、ポルトガルの神経学者アントニオ・モニスと同僚のペドロ・リマは、別の実験的処置を行い、20人の患者の脳の前頭葉を外科的に損傷させました。なぜか？患者を落ち着かせるためです。実際、現在ロボトミーとして知られるこの処置は、患者を従順にさせることに成功し、世界中の施設がこの方法を採用しました。
悲劇的なことに、この処置はすぐに、手に負えない患者を静めるためだけでなく、それほど重度でない精神病患者の感情を鈍らせる手段としても使われるようになりました。ロボトミーを受けた患者は扱いやすくなりましたが、その処置により人格は破壊され、ゾンビのような存在になりました。モニスもワグナー＝ヤウレックと同様に、その功績でノーベル賞を受賞しました。モニスの処置は1946年にさらに最適化され、神経学者ウォルター・フリーマンが独自の「お手軽ロボトミー」を開発しました。
ショック療法は1930年代に開発され、現在も使われている
アイスピックのような器具を使い、眼窩から患者の前頭葉に素早く到達して損傷を与えることができました。フリーマンは自ら2,500人の患者に処置を施し、他の多くの医師もこの方法を採用するよう促しました。てんかんを患う人の神経科医は、その人が発作を起こさないようあらゆる手段を尽くします。しかし時には、同じ神経科医が、本人の利益のために、精神疾患の患者に意図的に発作を誘発することがあります。
信じがたい話に聞こえます。しかし、それなりの理由なしに行われるわけではありません。1927年、オーストリアの精神科医ウォルター・サケルは、インスリンショックを使って患者の症状を和らげました。これはすぐに標準的な治療法になりました。ある程度は理にかなっています。私たちの脳はブドウ糖に大きく依存しています。血糖値が著しく低くなると、昏睡状態に陥ったり、発作を起こしたりします。
大量のインスリンは血糖値をそのレベルまで下げることができます。このようにして、インスリンショックは一時的ではあるものの、精神病症状を軽減することができました。このような治療には負の副作用もあります。患者の脳を傷つけ、病的肥満や時に死を引き起こすこともあります。興奮剤メトラゾールによって誘発された発作も症状を軽減しましたが、痙攣があまりに強く、43パーセントの患者が脊椎骨折を経験しました！やがて精神医学は電気を使って発作を誘発するようになり、現在もそうしています。1938年、イタリアの神経学者ウーゴ・チェルレッティとルチーノ・ビニが初めて患者に電気ショックを与える実験を行いました。
この治療はメトラゾールによる発作とよく似た痙攣を誘発することが示されました。しかし患者が意識を取り戻すと、特にうつ病患者で症状が顕著に軽減されていました。この方法はすぐに電気痙攣療法（ECT）という名称で世界中の施設で採用されるようになりました。
1950年代、新薬が主要な精神障害の治療に使われ始めた
現在もECTは、統合失調症、うつ病、躁病の重症例の治療に使われています。麻酔、筋弛緩剤、脳の特定部位を標的とした低減されたエネルギー量により、効果的で安全な技術となっています。19世紀には、問題行動を起こす患者に鎮静のためのモルヒネ注射が行われることがありました。20世紀になると、患者を眠らせおとなしくさせる薬剤が精神科医の手に格段に増えました。
しかし、それでも患者が社会で普通の生活に戻ることはできませんでした。 少なくとも1950年に初の近代的な精神安定剤が市場に出るまでは。メプロバメート、別名「ミルタウン」という薬をご存じでしょうか。眠気を引き起こさずに不安を和らげ、今日ではあまり一般的ではありませんが、最初に向精神薬の大ヒット商品となりました。1956年には、米国で処方箋の実に3件に1件がメプロバメートでした。 次いで統合失調症の治療に役立つ最初の薬が登場しました。
1952年、フランスでクロルプロマジンという抗アレルギー薬が初めて精神病患者に投与されました。結果は驚くべきもので、極度に苛立ちやすく暴力的だった若い男性患者が即座に落ち着きました。クロルプロマジンを数週間続けると、退院できるほど行動が改善しました。 クロルプロマジンが米国で発売された同じ年、長期入院患者でさえ退院できるまで改善したため、精神病院の人口が減少しました。感情障害を和らげる他の薬もすぐに登場しました。同じ1950年代、スイスの製薬会社がG-22355という化合物を開発しました。
名前は耳に心地よくありませんでしたが、この物質は重度のうつ病を和らげるのに十分な力があり、1958年にイミプラミンとして発売されました。世界初の抗うつ薬は瞬く間に世界的成功を収めました。 しかし、深いうつ病と極度の高揚感を繰り返す患者には、抗うつ薬は適切な解決策ではなく、1949年にオーストラリアの医師ジョン・ケイドが、安価な白い塩である炭酸リチウムが患者の気分を安定させることを発見しました。
1960年代～70年代、懐疑の波が精神医学を直撃した
FDAが1970年まで使用を承認しませんでしたが、現在リチウムは双極性障害の第一選択薬です。1970年代の映画『カッコーの巣の上で』をご存じでしょうか。活発で手に負えない主人公マクマーフィーは、サディスティックな婦長に支配された精神病棟に入れられます。この映画では、薬物や電気ショック治療が患者を治療するためではなく、強制するために使われます。
この映画はケン・キージーの1962年の小説に基づいており、精神医学に対する大衆の恐怖と不信を象徴しています。当時は、精神衛生の専門家でさえ自らの職業に批判的でした。1961年、精神科医トーマス・サズは『精神疾患という神話』という本を出版し、精神障害は精神科医が科学的に証明されていない治療に対して料金を請求するために作り出したものだと主張しました。彼は、奇妙な行動は精神疾患の症状ではなく、社会全体の問題への反応であり、非自発的精神病院収容を奴隷制に例えることさえしました。サズは多くの支持者を集め、特に若い反権威主義的な層に受け入れられました。 それから10年あまり後の1973年、学術誌『サイエンス』に心理学者デイビッド・ローゼンハンの論文が掲載されました。
「正気な者が正気でない場所にいることについて」と題され、奇妙な実験が紹介されました。8人の正気な人が声が聞こえるふりをして、12の精神科施設のいずれかに入院しました。入院すると、全員がもう声は聞こえないと話しました。精神疾患の兆候は見せなかったのに、1人を除いて全員が統合失調症と診断されました。そのふりを見破った精神科医はいませんでした。
1980年代までに診断はより客観的で、推測の少ないものになった
ローゼンハンはこの研究を、精神科病院が正気と狂気を区別できない証拠だと解釈しました。この論文は世論の反発を引き起こしました。反精神医学運動は精神科医を非難し、ローゼンハンの研究を証拠に、彼らは正気と狂気を区別できないと宣言しました。精神医学の信頼性はぼろぼろになりました。
何が間違っていたのでしょうか。まず、精神医学的診断は長い間、厳密な科学的基準を満たしていませんでした。代わりに、しばしば曖昧で推測的かつ主観的な精神分析の概念に基づいていました。 精神分析家は、症状とは根底にある葛藤の表面的で変わりやすい現れにすぎないと信じていました。精神分析家が診断を下すために使うAPAの『精神障害の診断と統計マニュアル』（DSM）は、この信念を明確に反映していました。 しかしもちろん、内なる葛藤に関する推測は、目に見える証拠がほとんどないため裏付けが難しいのです。
一方、症状に基づく診断は観察可能であり、したがってかなり客観的です。精神医学が生き残るためには、このアプローチを取らなければなりませんでした。 1980年、APAは診断マニュアルから精神分析的影響を一掃しました。あらゆる障害の診断基準は、その障害に関して利用可能な科学的研究の蓄積に基づいて作成されました。
新たな科学的発見が精神医学に明るい未来をもたらした
以後、精神科医は病気の症状とその時間的経過に頼るべきで、原因を尋ねるべきではないとされました。これは、理論的背景にかかわらず、医師がより一貫した診断を下せるようにするためでした。一世紀以上にわたり、生物学的精神医学を信奉する者たちは、精神疾患の身体的基盤を見つけようと切望してきました。統合失調症患者の血液に有毒物質がないか調べ、頭蓋骨に目立つ異常がないか調べましたが、すべて無駄でした。
しかしついに、彼らは待ち望んでいた突破口を開きました。その方法は？遺伝学とニューロイメージングの助けを借りてです。 今日、PET、MRI、fMRIといったツールはもはや目新しくありません。しかしこれらの強力な画像技術は、健康な脳と精神疾患を抱える脳の違いについて多くを教えてくれました。例えば、MRI研究によって、重度のうつ病患者では海馬が健常者よりも小さいことが明らかになりました。
この発見は、重度の精神疾患の治療におけるゲームチェンジャーでした。 同様に、遺伝子研究は、統合失調症のような状態に対する家族関係の影響を解明するにつれて、精神疾患の理解、予防、治療に不可欠なものとなっています。一般人口におけるこの精神疾患の発症率はわずか1パーセントです。しかし、家族に統合失調症の人が一人いると、本人が統合失調症になる可能性は10パーセントに上昇します。両親ともに統合失調症の場合、リスクは50パーセントに急上昇します。研究により、精神疾患のある人は、そうでなければ正常な遺伝子のコピー数が多すぎたり少なすぎたりして、脳内の不均衡を引き起こすことがわかっています。
例えば、女優グレン・クローズの親族の一部が特定の症状を示し、遺伝子解析を用いた調査の結果、特定の遺伝子のコピーが一つ多いことが判明しました。 これは、脳の過剰興奮を防ぐ重要なタンパク質グリシンの必要性の増大につながります。この知識は、より適切な治療の選択肢を広げました。一部の家族は、グリシンのサプリメントを摂取するだけで症状が急速に改善しました。 これは個別化医療の最初の例の一つであり、精神医学を大きく前進させるアプローチです。この分野は不安定で論争の多い過去を持ちますが、新たな発展のおかげで、その未来は紛れもなく明るいのです。
最後のまとめ
この本の重要なメッセージ：何十年もの間、精神医学は精神疾患者の理解と治療に苦心してきました。恐ろしい装置から突飛な理論まで、この分野にはそれなりの過ちがありました。しかし、精神衛生の生物学への強力な洞察と厳格な基準の採用のおかげで、精神医学はすでに大きく改善されています。 さらに読むべき本：ジェームズ・デイヴィス著『Cracked』Cracked（原題）は、精神医学の現在の危機について明確かつ詳細な概観を提供します。機能不全に陥った科学基準と製薬会社の強力な影響力が、世界中の人々の過剰診断と過剰投薬を引き起こしています。
