『死すべき定め』（2014年）は、人生における最も厳粛な不可避の現実である「死」を理解し、向き合うための道しるべとなる一冊です。本書では、死と死にゆく過程に対する現代社会の取り組みの成功と失敗について学びます。また、死と正面から向き合うことで、人生を最大限に生きる方法も見えてきます。
本書のポイント：なぜ私たちは誰もが死を受け入れる覚悟が必要なのか
「死と税金だけは避けられない」という格言があります。私たちは誰もが収入の一部を国に納めることには慣れていますが、いつか必ず死ぬという事実を受け入れている人はほとんどいません。この問題に向き合わねばなりません。医学の進歩によって寿命は延び続けており、長生きすればするほど、死へ向かう衰えの期間も長くなっていくのです。
かつては比較的早かった死が、長く苦しいプロセスになる可能性があります。個人としても社会としても、この現実と向き合い、死をただ恐れ耐えるだけではなく、より良いものにする方法を学ぶ必要があります。この要約では、次のことが明らかになります。
- なぜ最期の瞬間まで尊厳が重要なのか
- なぜ介護施設はもっと人間らしい環境であるべきなのか
- なぜ今、死について考えることが死を迎えるのを容易にするのか
老いと病気は自立を奪い、家族や医療、社会制度への依存をもたらす
死や病気について考えるのは気持ちの良いものではありません。しかし、私たちは誰もが、自らの身体が老いることで直接的に、そして愛する人が老いて逝くことで間接的に、それらと向き合うことになります。避けられないからこそ、死と死にゆくことについて語ることは非常に重要なのです。加齢とともに、臓器は少しずつその力と効率を失っていきます。
例えば、骨や筋肉、歯は質量を減らし、血管や関節は硬くなります。こうした変化に伴い、心臓は血液を送り出すためにより強く拍動しなければならなくなり、多くの高齢者が高血圧に悩まされます。脳もまた衰えから逃れられず、縮小することでしばしば認知症を引き起こします。身体のシステムが徐々に機能不全に陥るにつれて、私たちは怪我や病気にかかりやすくなり、自分の身の回りのことを自分でできなくなっていきます。筋力の低下は、例えば多くの高齢者に危険な転倒をもたらします。アメリカだけでも、筋肉の衰えが原因で股関節を骨折する人が年間約35万人に上ります。
老化のプロセスは、自立した生活を維持するのを難しくします。食料品の買い出しからトイレの使用に至るまで、日常の活動でさえ、次第に困難になるのです。やがて私たちは家族や医療専門職による恒常的な助けを必要とするようになり、それは多くの場合、残りの人生を病院や介護施設で過ごすことを意味します。老いに伴う脆弱性の高まりは厳然たる事実ですが、だからといってそれを受け入れるのが簡単になるわけではありません。だからこそ、老いと死の現実を見つめ、その経験を少しでも苦痛の少ないものにする方法を見つけることが大切なのです。
老いも死も、ますます病院や医療施設で迎えるようになっている
現代医学のおかげで、私たちはかつてないほど長く生きられるようになりました。過去の世紀では、50歳を過ぎて罹る病気はたいていの場合、速やかな死を意味しました。しかし今日では、医師は私たちの健康をより長く維持し、身体の衰えを遅らせ、死を先延ばしにすることができます。こうした医療の進歩の結果、過去200年でアメリカにおける65歳以上の人口の割合は2％から14％に上昇しました。
ドイツ、イタリア、日本では、今や高齢者が人口の20％を占めています。奇妙に思えるかもしれませんが、こうした人口動態の変化は、私たちの「死に方」にも変化をもたらしました。人類の歴史を通じて、何世代もの家族は通常、一つ屋根の下か、互いに近い場所で暮らしてきました。親が年老いて弱ってくると、子供たちがその世話をしたのです。この仕組みにより、高齢者は住み慣れた家にとどまり、日常の家族の営みに参加しながら最期を迎えることができました。その一方で、家族のいない人々は、不潔な救貧院で最期の日々を過ごすことがしばしばでした。
今日では、かつて家族が提供していたケアを医師や看護師が担っています。1945年にはアメリカでの死のほとんどは自宅で起こっていましたが、1980年代までにその数は大幅に減少し、自宅で亡くなる人はわずか17％になりました。現在、死の大部分は病院か介護施設で迎えられています。なぜこのような変化が起きたのでしょうか。一因として、今日の家族はより離れて暮らしていることが挙げられます。
成人した子供たちはしばしば親から遠く離れて住んでおり、当然のことながら、親を自宅に迎え入れてフルタイムの介護をする気にはなれません。幸いなことに、今日の病院や介護施設のほとんどは、適切な医療を提供しています。過去の地獄のような救貧院とは異なり、入居者にとって完全に安全で衛生的な環境を提供しているのです。これらの施設は十分なケアを提供しているとはいえ、私たちが人生の終わりに本当に必要とし、切望しているものを真に理解しているとは言えません。
たとえ年老いて病を得ても、私たちは人生のコントロールを少なくとも一部は手放したくない
若い頃は、望むだけの自由があります。一人で暮らし、自分のルールで生き、誰にも干渉されません。自立は私たちの基本的な価値観の一つですが、真実として、人生には完全な自立がもはや維持できなくなる時が訪れます。老いたり、病気になったりすれば、自分の心身によって課せられる新たな限界を受け入れなければなりません。
しかしそれは、自分の人生全体を導いてきた価値観を手放したいということではありません。老いても若い時と同じように、私たちは自律性を保ちつつ、自分の人生に目的と価値があると感じていたいのです。たとえ老いのために昔のように何でもできなくなったとしても、少しは自立を維持したいと思います。例えば、ずっと料理が趣味だったけれど、老いの苦労で食料品の買い出しがだんだん難しくなったとしたら、料理自体を諦めるよりは、買い物を手伝ってほしいと思うでしょう。この地上での時間が終わりに近づいていると悟ると、私たちの人生観は変わります。新しい経験を追い求めるよりも、料理のような日々の喜びをより楽しむようになります。
そして、家族や友人との関係もますます重要になります。スタンフォード大学の心理学者ローラ・カーステンが行った研究では、参加者に自分の母親や好きな作家など、知っているかもしれない人物が書かれたカードの束が渡されました。そして、それぞれの人と30分過ごしたいかどうかを評価するよう求められました。若い参加者は、新しくて刺激的な人物と時間を過ごすことに熱心でした。
対照的に、高齢者やHIV陽性の人々は、親しい家族や友人と時間を過ごすことを選びました。老いはしばしば私たちをよりリラックスさせ、満ち足りた気持ちにさせてくれますが、それでもほとんどの人は老いることを恐れています。この後明らかになるように、これは一つには、医療機関が高齢者の心理的、感情的なニーズを満たせていないことに原因があります。
医療機関や医師は、高齢者や死にゆく人のニーズを満たせず、自立を奪ってしまいがちだ
多くの人が老人ホームと聞いて想像するのは、退屈で陰鬱な雰囲気に満ちた、殺風景な部屋でしょう。そしてこの固定観念は、あながち間違ってはいません。残念ながら、高齢者にとって退屈と孤独は常態なのです。介護施設や集中治療室はしばしば、個人の自律性を侵害する画一的な日課で運営されています。それまで比較的自由に人生を送ってきた人々が、突然スケジュールに縛られ、個人のプライバシーをすべて放棄することを強いられるのです。
介護者にとっては、高齢者が自分で決断するのを手助けするよりも、代わりに決めてしまう方が往々にして楽です。少し手助けすれば自分で服を着られる患者でも、看護師が代わりに着せてしまった方が手っ取り早いことがよくあります。しかし、こうした時間節約の手法は避けるべきです。看護師にとっては楽かもしれませんが、入居者に自分は役立たずで、小さく、無力だと感じさせてしまいます。老人ホームはケアと安全を提供することには長けていますが、入居者に感謝されている、あるいは「自分の家にいる」と感じてもらうことには、しばしば失敗しています。実際、医師や介護者は基本的な医療を提供するという点では素晴らしい仕事をしています。
入居者を洗い、食事を与え、服を着せ、全員が適切な量の薬を服用しているかを確認します。しかし、それだけでは十分ではありません！ 人生の他の段階と同じように、老いても私たちは感謝され、理解されていると感じたいのです。こうした老人ホームにおける温かさの欠如は、しばしば人手不足によるものです。
介護施設は、高齢者の医学とケアを専門とする医師である老年科医の慢性的な不足に悩まされています。そして、あまりに多くの業務を抱える医師や看護師には、患者がより価値を感じられるようにするための時間がほとんどありません。現状では、こうした施設における放置に対する唯一の代替手段は家族です。しかし、高齢者や病人のケアの必要を管理するのは極めて難しく、家族でさえも私たちにとって常に最善の決断をしてくれるとは限りません。
残りの人生がみじめになっても、私たちはより長く生きられる治療を求めがちだ
アメリカの医療費の25％は、人生の最終年にいる人々の治療に費やされています。その人たちは全患者のわずか5％に過ぎないというのに。こうした治療の中には重要で有益なものもありますが、多くは消えゆく生命を引き延ばそうとする絶望的な試みです。死を長引かせることは、良い結果よりも害をもたらすことのほうが多いのです。治療法を選ぶ際、患者も医師も、しばしば希望に満ちた幻想に屈してしまいます。
たとえあらゆる見込みが不利であっても、患者とその家族は、ほぼ確実に訪れない奇跡の治療を待ち望みがちです。医師は、患者が自分の終末期の病が実際どれほど終末的なのかを理解する手助けをほとんどしません。患者やその家族の希望を打ち砕きたくないために、医師は非現実的な期待を抱かせてしまうのです。実際、腫瘍医の40％以上が、成功する可能性が低いと思いながらも治療を提案したことがあると認めています。その結果、終末期の人々は、衰弱させる吐き気や極度の疲労といった副作用が患者の現在の幸福を損なう危険な治療法を、後にわずかな時間を得られる可能性と引き換えに選んでしまうことがしばしばあります。これは、私たちが生活の質よりも、この地上での時間をより長く過ごすことに価値を置いているからです。
結局のところ、必死に命を延ばそうとして不安に苦しむよりも、有意義で楽しい最後の日々を過ごす方が良いのです。アメリカの「がんと向き合うプロジェクト」の研究が明らかにしているように、集中治療を受けた末期がん患者は、集中治療をやめて残りの時間を自宅やホスピスで過ごすことを選んだ人々に比べて、人生最後の数週間の生活の質がはるかに低かったのです。がんのような終末期の病気や老いに伴う自然な疾患は、医師、患者、そして親族に難しい問いを投げかけます。いつ闘い、いつ諦めるのか。どのように、より良く死ぬのか。
社会は、自立と人生の意味を保てるように老いと死をマネジメントしなければならない
明らかに、現代社会の医療は、死に直面する人々のニーズや望みを満たせていません。より良く老い、より良く死ぬためには、人々の自律性を尊重しつつ、必要な時に思いやりのある助けと導きを提供するサービスを推進する必要があります。そのようなモデルの一つがアシステッド・リビングです。これは、基本的に同じサービスを提供しながらも、介護施設の厳格な管理から脱却することを目指しています。アシステッド・リビング施設の入居者には自分だけの空間が与えられ、そこで本当の「我が家」を作ることができます。
彼ら自身が、どのように時間を過ごすか、どんなリスクを取るか、どれだけの支援が必要かを決めるのです。著者はアシステッド・リビングを推奨していますが、高齢者向け住宅についての全く別の構想も検討する価値があります。例えば、ニューヨークのある介護施設が、入居者の気持ちを高めようと庭園を作った例に倣うべきです。その施設では、近所の幼稚園から子どもたちが定期的に訪れるようにし、さらには犬2匹、猫4匹、鳥100羽も迎え入れました！ 驚くべきことに、2年後には、入居者一人当たりの処方薬の数は通常の介護施設の半分にまで減り、死亡者数は年間15％減少しました。なぜそんなことが可能だったのでしょうか。
子どもたち、動物、植物の世話をすることで、入居者は新たな喜びを感じ、人生に意味が吹き込まれ、生き続ける理由を得たのです。同様に、ホスピスサービスも拡充・改善されなければなりません。終末期の人々にとって、人生最後の経験は、受けるホスピスケアの質によって決まります。看護師、医師、ソーシャルワーカーは、医療的処置に焦点を当てるのではなく、人々が亡くなる前に可能な限り充実した人生を送れるよう手助けすべきです。老いと病気への新たな対処法を開発するにつれて、自分の望みや必要を医師や家族に正直に伝えられることが、ますます重要になっていきます。
医師は死に直面する人々に、より良い指針を示す必要がある
医師と患者の関係はしばしば難しいものですが、患者が終末期の病気である場合は特にそうです。医師も患者と同じ人間であり、専門職としての冷静さと自然な思いやりの間で常に板挟みになっています。しかし、病める人々が自分の人生を最大限に生きられるよう手助けするためには、医師はどちらか一方に偏ってはいけません。むしろ、重い病気の患者に対して、穏やかで十分な情報に基づいた指針を提供すべきです。
どの治療を追求すべきかを患者に指示する権威主義者の役割を取るべきでもなければ、単に情報を提供するだけで、途方に暮れた患者を独りにしておくべきでもありません。医師はその中庸を見つけなければなりません。必要な情報をすべて提供し、利用可能な選択肢について現実的に話し合い、患者にとって何が最も大切かを探り、最終的に自分自身の見解を提供するのです。例えば、医師は終末期の患者に、テニスをすることなのか、子供たちと一緒にいることなのか、自分にとって最も大切な活動は何かを尋ね、たとえ寿命が縮まるとしても、それらの活動をできるだけ長く続けられる可能性を最も高める治療手順について情報を提供すべきです。極端なケースでは、医師が患者の死を幇助することが許されるべきです。このテーマは非常に論争を呼びますが、医師は少なくとも、耐え難い苦痛に苦しむ人々のための幇助死について、進んで話し合うべきでしょう。
積極的な幇助はほとんどの国で法律違反ですが、このテーマに関する医学的アドバイスは、患者が自分が何を望み、何を感じているかの優先順位をつける助けになるかもしれません。老いと死のプロセスに家族だけでなく医師が関わるようになった今、医療専門家が傾聴とコミュニケーションのスキルを向上させることは極めて重要です。そうすることで、患者のニーズにより良く応えられるようになるでしょう。
家族は、手遅れになる前に、老いや病気、死について現実的に話し合うことを学ぶべきだ
私たちは、自分自身の老いや死についても、愛する人のそれについても、話したり考えたりしたがらないことがよくあります。死や病気について考え始めるのは、すでに手遅れになってからということが多く、そのために性急な決断を強いられ、尊厳ある別れの機会を自ら奪ってしまいます。老いや病に伴う問いについて、家族や友人と率直に話し合うことが重要です。例えば、病床や死の床で、自分がどんな「トレードオフ」を受け入れる用意があるかを考えてみることです。以下の質問を考えることで、それを鮮明にイメージできます。「最後の時に、あなたにとって最も大切なのは何か？」
「人生を生きる価値あるものにしているのは何か？」 これらの問いにすぐに答えを出す必要はありません。しかし、話し合うプロセスの中で、老いに何を求め、どのようにこの世を去りたいのかが、より明確になっていくでしょう。こうした会話は、自分の人生をどうするかをもはや自分で決められなくなった時、つまり、他の人があなたに代わって決断しなければならなくなった時に、特に重要になります。さらに、人生の終わりを早めに見つめることは、力を与えてくれるものでもあります。
自分の希望や恐れと向き合い、死すべき運命を受け入れるならば、最期の瞬間まで自分の人生の著者であり続けていると感じられます。死の現実を受け入れることで、自らの「死にざま」を選ぶことができ、何を残し、何によって記憶されたいかを自分で決めることができるのです。例えば、末期がんの最終段階で、著者の娘さんのピアノ教師は残りの力を振り絞り、生徒一人ひとりに最後のピアノレッスンを行いました。そうすることで、教師としての自分の助言が、生徒たちの音楽の中に生き続けることを確かにしたのです。老い、病、死と率直に向き合うことで、個人としても、家族としても、社会としても、死すべき運命をより苦痛の少ない経験とし、そこに意味や目的さえ見出すことができるかもしれません。
最後のまとめ
好むと好まざるとにかかわらず、私たちは皆、いつか必ず死にます。幸いなことに、私たちには避けられない終わりに備えるための一生があります。この備えには、人生において自分にとって何が最も大切かを真剣に考え、その価値観を友人、家族、医師と共有し、同時に、介護施設での生活をより実りあるものにするために自分にできることを行うことが求められます。
