『アメリカの病』（2017年）は、米国の医療制度の現状を率直に見つめ、その数々の病弊をずばり診断する一冊です。かつては慈善団体だった組織に大企業が進出し始めたとき、事態は本格的に悪化しました。著者のローゼンタールは、医療費を削減し、強欲な病院や過剰処方をする医師にだまされないための貴重な知識を提供しています。
あなたのためのポイント：米国の医療制度を根本から理解する
ここ数十年、医療は米国で大きな論争の的となってきました。あらゆる立場の政治家が薬価や医療保険のあり方を巡って論戦を繰り広げていますが、誰もが「何かがうまくいっていない」と認めつつも、具体的にどう修正すればいいのか明確な答えを持ち合わせていないようです。なぜこんなことになってしまったのでしょうか。この要約では、米国の医療制度を深く掘り下げ、なぜアメリカが他の多くの西洋諸国と大きく異なる方法で病気の治療に取り組んでいるのかを探ります。
医療の歴史、現状、そして未来の可能性を検証します。関係者の大半が「病んでいる」と認めるこの制度を救う道は残されているのかもしれません。さらに、次のような点も明らかになります。
- なぜ米国では処方薬が驚くほど高額なのか
- 病院は必要のない検査でも利益を上げていること
- いま医療費を減らすためにすぐにできること
米国の医療制度はささやかな始まりから巨額の利益を生むまでに変貌した
医療保険の誕生は1900年頃。当初は、病気で失われた所得を補償するための保険証券として登場しました。米国で最初の保険会社は非営利組織で、病院への支払いを確保しつつ患者の出費を抑えることを目的としていました。長らく、ブルークロスとブルーシールドが唯一の大手医療保険会社でした。しかし1950年代に入り、保険に加入するアメリカ人が60％も増えたことで、保険が巨大なビジネスであることが明らかになりました。
やがて営利企業が市場を席巻し始めます。以来、医療保険は極めて収益性の高いビジネスであり続けています。この産業の巨大化を実感するために、ニューヨークの化学教師ジェフリー・キヴィのケースを見てみましょう。彼は幼い頃から乾癬性関節炎の治療を受けてきました。この病気にかかると免疫系が過剰反応して皮膚を攻撃し、レミケードという薬を定期的に点滴投与しなければ、ほとんど耐えがたい生活を強いられます。かつてジェフリーの治療費は6週間ごとに1万9千ドルでしたが、保険で常に全額カバーされていました。ところが、主治医が別の病院に移った途端、1回の点滴に13万ドルもの請求が来るようになったのです。
保険会社がその請求を何の疑問もなく支払ったのを見て、ジェフリーは驚きました。一見すると狂気の沙汰ですが、実は今や保険会社はそのような途方もない高額請求をむしろ歓迎しています。1993年、ブルークロスは収入1ドルあたり95セントを医療費に充てていましたが、その後、その大半を利益として内部に留保するようになりました。しかし「医療費負担適正化法」（いわゆるオバマケア）によって、保険会社は収入1ドルあたり80～85％以上を患者のケアに支出することを義務付けられます。
このルールこそ、ジェフリーの保険会社が13万ドルの請求を喜んで引き受けた理由です。あまりに多額の収入があるため、規定を守るためには大量に支出しなければならないのです。とはいえ、これは現在の米国医療制度で起きていることのほんの表面にすぎません。
病院は他の営利企業と同じように運営されている
米国の多くの病院は、もともと宗教団体が設立した慈善施設として19世紀にルーツを持ちます。しかし今日の病院は、慈善団体というよりは大企業に近い存在です。慈善から大企業への転換が起きたのは1970年代。病院がデロイト・トウシュのような企業から経営コンサルタントを雇い始め、「戦略的価格設定」といった概念を導入した時期です。この時点から、病院は請求書を操作し、価格をつり上げて利益の最大化を図るビジネスへと変わりました。
その料金高騰のしわ寄せを受けるのは、ほとんどの場合患者です。2014年、シアトルのスウェディッシュ・メディカルセンターで第二子を妊娠していた弁護士のヘザー・ピアース・キャンベルさんは、超音波検査で子宮外妊娠が判明しました。胚が卵管の一つで育っていたのです。これは命に関わる恐ろしい合併症であるため、彼女は急ぎ手術室に運ばれ、卵管と胚が摘出されました。比較的単純な手術は無事に終わりましたが、届いた請求書は4万4千ドル超。法外な金額だっただけでなく、請求内容には「その他雑費」と分類されていました。
これは病院の経理部門が利益を最大化するための常套手段にすぎません。病院はまた、医師を投資銀行家のように扱い、「生産性ボーナス」と呼ばれる報奨金でつなぎとめるようになりました。患者に高額を請求すればするほど、医師の給与も上がる仕組みです。経営コンサルタントは病院組織の再編も進め、たとえば収益性の低い透析部門などを外部委託し、整形外科や心臓外科といったより収益性の高い部門を拡大する空きを作らせました。これらの変化はすべて、患者の負担増につながりました。1997年から2012年の間に、病院サービス料金は全体で149％も上昇。2013年、米国の病院での1日あたりの平均入院費は4,300ドルで、これはスペインの病院の10倍に相当します。
なぜ病院が高額な請求をするのかと疑問を抱くのは、銀行強盗がなぜ銀行を襲うのかと考えるようなものです。話は単純です。お金のためなのです。
医師たちは新たな収入源を求める起業家のようだ
1990年、米国外科学会は会員に宣誓文の署名を求めました。その中には「私は提供するサービスに見合った妥当な報酬を設定する」という文言が含まれていました。当然の結果かもしれませんが、この一文は2004年に宣誓文から削除されました。長年の集中的な教育と訓練を経ている以上、医師に相応の報酬が支払われるのを期待するのは妥当ですが、「妥当」の定義は最近、明らかに度を越して拡大解釈されています。今日、アメリカの上位1％の富裕層のうち、約27％が医師だといわれます。
その富の一部は、医師がアクセスできる新たな収益源から来ており、これが医師と起業家のハイブリッドのような職業を作り出しました。たとえば外来手術センター（ASC）の例を見てみましょう。1980～90年代に普及したこれらの施設は、病院よりも個々の医師や投資家によって運営されることが増えています。理論上、ASCでの滞在費は通常の病院のような莫大な固定費がかからないため、安く済むはずでした。しかし医師たちは、高級な手術室に「施設使用料」を課すことで金鉱を掘り当てました。1泊5,000ドルから10,000ドルの料金を設定するのは、まるで高級ホテルの宿泊料を請求するようなものです。別の医師たちは個人開業モデルで富を築きました。
開業しているのは、麻酔科医や放射線科医といった専門医が多く、普段は必ずしも頻繁に必要とされるわけではないものの、非常に重要な役割を果たす人々です。彼らはNPC、すなわち患者と直接接しない専門医と呼ばれ、1980年代には大半が病院に雇用されていました。しかし今では個人診療所を開き、病院と契約を結ぶ形で働いています。この契約がしばしば高額であるため、NPCによる診療が病院請求書の中で最も高額な項目になることもあります。
これらは医師が収入を増やすために使う手法のほんの一部です。医療は巨大なビジネスであり、自らの診療を商業化する方法を見つけていない医師はほとんどいません。病院と同様、大手製薬会社の多くもその起源を19世紀に遡ることができます。
製薬企業は特許法と価格を巧みに操作して利益を確保している
当時の製薬会社は、わずかな科学と大げさなマーケティングを混ぜた強壮剤やポーションを売る小さな事業体でした。成功の方程式が古風に聞こえるかもしれませんが、悲しいことに本質はそれほど変わっていません。しかし、価格は変わりました。かつてワクチンは数ペニー、抗生物質は数ドルで売られていました。
ところが今日、薬価は日常的に市場が耐えうる上限まで引き上げられ、患者にはなすすべがほとんどありません。たとえば、潰瘍治療薬メサラミンの1カ月分の投与量は、英国では約12ドルです。同じ量に対し、米国の患者は700ドルから1,200ドルを支払います。この薬がなければ生きていけない患者でさえ、定価を払う以外の選択肢はありません。2015年、元ヘッジファンド・マネージャーのマーティン・シュクレリは、HIV治療に用いられるダラプリムの権利を買い取りました。彼は1錠の価格を13.50ドルから750ドルに引き上げ、一躍ビッグファーマの強欲の象徴としてメディアを賑わせました。
当然、こうした行為を禁じる法律があってしかるべきだと思えますが、製薬企業は特許法を操作するさまざまな戦略に長けています。価格と利益を引き上げ続けるには、新たな特許を取得し続ける必要があります。そこで企業は、既存の特許切れ成分を使って「新薬」を作り出し、新たな特許を確保するのです。これは今では簡単で標準的な手法です。メサラミンは特許切れ成分を使用した薬の一例で、特許切れを防ぐために製薬企業は「自明ではない」変更を加えたことを示せば十分でした。
もう一つのよく使われる戦略は、既存の薬を組み合わせて新薬を生み出すことで新たな特許を取得するやり方です。2011年にホライゾン・ファーマシューティカルズが鎮痛剤デュエクシスを開発したのもこの方法でした。抗炎症薬イブプロフェンと、胃粘膜をコーティングして保護するファモチジンを組み合わせたものです。古い成分を組み合わせるだけで、ホライゾンはデュエクシスをわずか9ドルで製造しながら、1,600ドル以上で販売できるようになりました。
医療機器業界は競争も監督もほとんどない危険な状態にある
2006年、ロビン・ミラーの兄が心臓発作を起こし、回復の過程で植込み型除細動器（ペースメーカーに似た装置）が必要になりました。兄は無保険だったため、ロビンが費用を負担することに同意しました。しかし、病院もメーカーも、かかる費用が実際いくらになるのかを一切教えてくれませんでした。このケースは、ある普遍的な問題を象徴しています。
医療機器の分野で起きていることの多くが顧客から隠されているにもかかわらず、これらの機器はしばしば医療費明細の中で最も高額な費目となります。コストがかさむ主な理由の一つは、ほんの一握りの企業が医療機器市場全体を掌握し、競争の極めて少ない強固な寡占状態を形成しているからです。たとえば膝や股関節のインプラントは、ストライカー、ジンマー・バイオメット、デピューシンセス、スミス・アンド・ネフューといった企業だけが製造しており、ほぼそれだけです。業界関係者はこの小さなグループを「カルテル」と呼びたがります。限られた競争の結果、多くの医療機器に不当に高い価格がつけられています。実際、卸売価格というものは存在せず、機器の法外な価格は、さまざまな仲介業者が自らの取り分を交渉した後に決まります。
一般的な内訳は、販売代理店が16～18％、流通業者が30％を受け取り、その上で病院がさらに100～300％を自らの取り分として上乗せするというものです。ロビン・ミラーの場合、結局彼は兄の除細動器に3万ドルを支払いました。さらに悪いことに、この市場では監督が行き届いておらず、医療機器に対する安全性の審査はほとんど行われていません。注目すべきは、体内に埋め込むことを前提とした機器でさえ、医薬品に課されるような規制当局の承認や臨床試験がほとんど義務づけられていないことです。
この監視の欠如が、数々の医療事故を引き起こしてきました。新しい外科用クリップが製造・使用された際、それが太い血管を閉鎖できず、不良品であることが判明しました。通常は簡単で安全なはずの手術中に、患者は出血多量で死亡したのです。
病院は不必要な検査やサービスで利益を得ようとする強欲な複合体となった
サービス業で働いた経験があれば、レストランが高いカクテルやドリンクで稼いでいるのをご存じかもしれません。実は、病院にもこれと同じ図式があります。ただし酒類ではなく、検査やリハビリテーションなどの付随サービスで本当の利益を上げているのです。たとえば人工股関節置換術から回復中の患者には、長期の理学療法が処方され、少なからぬ出費となります。研究では股関節置換後に理学療法は不要だと示唆されているにもかかわらず、患者がPTを受けなければ退院させないケースさえあります。
精密な検査は適切な診断には一般に良いことですが、病院にとっては喜んで不必要な検査を処方するもう一つの成長収益源でもあります。だからこそ、医師が患者を診る前に、フィジシャン・アシスタントや看護師が検査を指示することが許されているのです。ビョルン・ケンパーの息子が腹痛を訴えたため、フロリダのセレブレーション・ヘルス病院の救急外来に連れて行きました。すると、あれよあれよという間に、まったく不要な7,000ドルのCATスキャンが行われていたのです。さらに、医療複合体の台頭も価格を押し上げています。
病院が突然とてつもない医療費を請求し始めたら、それは多くの場合、競争を排除するよう設計された医療独占体とも言える巨大複合体に加わったサインです。複合体は思いのままに価格を引き上げることができ、研究によれば、こうした複合体が存在する町や都市では医療費が40～50％上昇する傾向があります。カリフォルニアの病院複合体の一つにサッター・ヘルスがあり、24の病院、34の外来手術センター、9つのがんセンター、何千もの提携個人医院から構成されています。カリフォルニアの一部地域では、患者はサッター・ヘルス施設の割高なサービスを利用する以外の選択肢がありません。
医療機関は患者ケアより金儲けに熱心で、その是正を試みたのが医療費負担適正化法だった
2014年の米国消費者債務調査によると、当時の信用情報に載っていた延滞債務の52％が未払いの医療費によるものでした。実際、アメリカ人の5人に1人がクレジットスコアに影響する医療債務を抱えており、そのために車の購入やローン、住宅ローンの審査に悪影響が出ていました。これまで法外な医療費が発生する多くの理由を見てきましたが、すべては結局のところ「今日の医療は巨大ビジネスとして運営されている」という一点に行き着きます。この変化は使われる言葉にも表れています。
かつて医師や看護師、さらには保険会社さえも「患者」を気にかけていた時代がありましたが、今では彼らが接するのは「消費者」です。また「病気」ではなく、「高価値疾患状態」という言葉を使う医療コンサルタントもいます。医療のビジネス化は、研究資金の不足にもはっきりと現れています。ハーバード医科大学のデニス・ファウストマン博士は1型糖尿病の治療法を研究していましたが、糖尿病研究に特化した主要財団でさえ、誰も彼女の研究に資金を出そうとしませんでした。その理由とは？
彼女が探求する可能性のある治療法には、商業的な利益の見込みがなかったからです。医療ビジネスは、一度きりの完治薬を売るよりも、生涯にわたって治療を売り続ける方を好みます。幸い、ファウストマン博士はオンラインで公的資金を調達し、重要な研究を続けることができました。医療費負担適正化法（ACA）の目標の一つは、医療を利益重視から再び患者本位へと転換することでした。ACAの一部はこの点で真に革新的であり、たとえば既往症を理由に患者の加入を拒否することを違法としました。
ACAのおかげで、無保険のアメリカ人の割合は2013年から2016年の間に18％から11.9％へと低下しました。しかし、オバマケアはコスト削減にはほとんど寄与しなかったため、まだ改善の余地があります。
医療費を減らすためにアメリカ人が取れる手段はある
難民危機の話は耳にしたことがあるでしょうが、「医療難民」という言葉はご存じでしょうか。耐え難い医療費を避けるために他国へ移住する中流から上位中流階級のアメリカ人が増えているのです。著者はかつて、米国では治療費を払い続けられなくなったため、海外の大学職を探している糖尿病の大学院生に出会いました。米国が国外脱出する国民を減らしたいなら、医療をより手頃な価格にする必要があり、そのためには良質で手ごろな医療を提供している他国に倣うことが可能です。
特定の医薬品、処置、機器に対して全国的な料金表を設定することは、米国が適正なコストを生み出す一つの方法です。これはドイツ、日本、ベルギーなどが採用している方式です。医師、研究者、政府関係者によって価格が交渉され、いったん決まれば一夜にして急騰することはありません。また、カナダ、オーストラリア、台湾のような単一支払者制度を導入することも考えられます。この制度では、政府が医療提供者への支払いの大部分をカバーし、基本的なサービスから民間保険会社を締め出す形になります。民間保険は美容歯科やレーシック手術のような「追加的」な治療にのみ関与します。
この種の制度は長年議論されてきましたが、反対派は「社会主義医療」と呼んで前進を阻んできました。これは米国政治では決定的なレッテルになりがちです。しかし、患者としてあなた自身がコストを抑えるためにできることもあり、第一歩は声を上げて質問することです。治療費がいくらか尋ねるのを恐れないでください。より安価な代替手段や、なぜその検査が必要なのかを尋ねましょう。その血液検査、X線、CATスキャンは本当に必要でしょうか？予定された処置がどこで行われるのか、その場所が費用にどう影響するのかを明確にしておくのも賢明です。
また、他の医師への紹介を受ける際は、その医師が自分の保険ネットワーク内であることを確認してください。もしネットワーク外なら、ネットワーク内の医師を紹介してもらいましょう。利益重視で患者ケアを二の次にする医師もいる一方、大半の医師は思いやりを持ってこの仕事に就いています。多くの医師はあなたの味方であり、医療制度の現状についてあなたと同じくらい怒っています。
病院と保険会社を賢く選び、声を上げることを恐れないで
最近では新しいレストランに行く前に、オンラインの口コミをチェックする人が多いでしょう。これは病院を選ぶ前にもできることであり、またすべきことです。米国の多くの病院はYelpでレビューされており、そこに投稿された利用者の声は、何が期待できるかを知る良い手がかりになります。U.S. News & World Reportは、医療界での評判を考慮した全米ベスト病院ランキングを発表しています。この貴重な情報源は、看護師と患者の比率や医療事故の発生数も考慮しています。さらに、メディケアのオンライン「Hospital Compare」プログラムもいつでも確認できます。
病院に着いたあとも、コストを抑えるために取れる手段があります。第一に、入院手続きで書類に署名する際、保険でカバーされない費用を支払うことに同意する文書に注意してください。「限定同意」条項にチェックを入れれば、「提供者が私の保険ネットワークに属する限り」それらの費用に同意するという意味になります。第二に、請求額が不当に高いと感じたら、交渉を恐れないことです。価格がここまで水増しされているため、病院は下級の事務員であっても大幅な値引きを承認する権限を持たせています。ですから、金額を提示するか、支払えないことを率直に伝えましょう。延滞した請求書を債権回収業者に回さざるを得なくなると病院側も得をしないため、交渉に応じる姿勢があるのです。第三に、透明性を確保するため、必ず請求書の完全な内訳明細を求めましょう。
また、医療保険は慎重に選んでください。気が遠くなる作業かもしれませんが、すべての選択肢をじっくり検討し、細かい字を読み込んでください。さらに、医療費負担適正化法が導入した医療保険「ナビゲーター」を活用するのも一つの手です。現在のかかりつけ医をこれからも頼りたいなら、その医院に電話して、受け入れている保険プランのリストをもらいましょう。
薬剤費や医療サービス費を削減する方法はある
2015年の世論調査では、アメリカ人の72％が処方薬の価格は不当に高いと感じており、約25％が薬代の支払いに困難を抱えていました。残念なことに、この問題は健康状態の悪い人にとってさらに深刻です。薬剤費を下げたいなら、いくつかのヒントがあります。第一に、処方された薬にもっと安い代替品がないか医師に尋ねてみましょう。ブランド薬と比べて価格が安く、効果で劣らない選択肢がしばしば存在します。用量を変えるだけで節約できることもあるので、たとえば10ミリグラム錠1錠より5ミリグラム錠を2錠飲むほうが安いかどうか調べてみてください。
第二に、さまざまなドラッグストアやオンライン販売店を比較することです。たとえばGoodRx.comでは、地域内の全薬局の価格を比較できるほか、クーポンも提供しています。第三に、本当に薬を買う余裕がないなら、米国外で購入することを検討してもいいかもしれません。「個人使用目的の薬の輸入は違法ではないのか」と思われるかもしれません。確かに違法ですが、処方薬の小さな小包を差し押さえるのは事実上不可能であり、政府も3か月分以下の量であればこうした行為をほぼ黙認してきました。PharmacyChecker.comのようなウェブサイトを使えば、海外の薬局が信頼できるかどうかを確認できます。最後に、高額な医療サービスへの出費を抑える方法もあります。
可能な限り、自分の保険ネットワーク外で提供される検査やサービスを断り、そのサービスが本当にネットワーク内かどうか必ず再確認してください。もう一つの鉄則は、血液やその他の体液サンプルの病院内ラボでの検査を避けることです。こうした院内サービスは、外部の商業ラボよりはるかに高額になりがちです。そこで、医師に保険ネットワーク内の商業ラボへ送るように依頼しましょう。
巨大ビジネスが米国の医療制度の支配権を握っていますが、あなたにはまだ声があります。声を上げ、手ごろな費用で妥当なケアを要求することを恐れないでください。アメリカの医療制度は混乱のただ中にあります。
最終的なまとめ
患者は日常的に、診察やサービスから薬剤や機器に至るまで、あらゆる面で法外な料金の支払いを強いられています。しかし、まだ希望はあります。医療保険を賢く選ぶ、病院と交渉する、自分が何に対して支払っているのかを正確に把握するなど、不必要な出費から身を守る方法は数多くあります。実践的なアドバイス：非営利の保険プランを検討しましょう。
非営利の保険プランはほんの一握りしか存在しませんが、あなたにぴったりかもしれません。非営利保険の真の利点は株主がいないことで、あなたが汗水流して稼いだお金が投資家のポケットに入ることはありません。非営利医療保険プランの第一の関心事は、患者ケアなのです。
