『メルトダウン』（2018年）は、ローカルからグローバルまで、あらゆるシステムに共通する弱点を解き明かす一冊です。驚くほど多様な事例を通じて、破綻を回避するための力強い解決策を示してくれます。 フィナンシャル・タイムズ紙が2018年のベストブックに選出した本書のメッセージは、根本的には希望にあふれています。答えは、私たちが目を向けさえすれば、すぐ手の届くところにあるのです。
本書の読みどころ：事実を知り、失敗を防ぎ、次の大惨事さえも食い止める
「メルトダウン」と聞いて、何を思い浮かべるでしょうか？ 原子炉の事故でしょうか？ 本書を読み終えるころには、特に現代的なメルトダウンの何十もの事例とその原因、そして自分自身や自分の組織で同じことが起きるのを防ぐ方法がわかるようになります。
私たちは今、かつてない技術力の時代に生きています。交通、商業、医療、エネルギー……どれをとっても、私たちを取り巻くシステムは、これまで以上に高度であると同時に複雑になっています。だからこそ、クリス・クリアフィールドとアンドラーシュ・ティルシクは『メルトダウン』を執筆しました。複雑さがどのように破綻を招くのかを解きほぐし、その解毒剤を私たちすべてに提供してくれるのです。
この要約では、現代のシステム破綻を引き起こす中核的な要素とその対処法を概観したあと、システムや組織を破綻から守るために必要なツールを細かく見ていきます。具体的には、構造化された意思決定、多様性、異論、内省、反復、そして警告サインのリストなどです。
この要約で学べること：
- 福島の原発事故はどうすれば防げたのか
- なぜ多様性が組織を強くするのか
- 親はどのようにしてERチームから学び、反復の力を活用できるのか
現代のシステムは、まったく異なる状況でも、よく似た理由で機能不全に陥る
BPのメキシコ湾原油流出事故、福島第一原子力発電所の事故、そして世界金融危機。これらに共通するものは何でしょうか？ もちろん、いずれも危機ですが、根本的な原因も同じなのです。
現代のシステムはかつてないほど高性能になりましたが、その高性能化が複雑さを増大させ、システムを「不寛容」なものにしています。金融業界を例にとりましょう。対面取引からコンピューターによる株式市場取引への移行は、運用コストを下げ、取引速度を上げ、取引のコントロールを強化しました。しかし同時に、システムの理解を難しくし、複雑で予期せぬ相互作用が起こる確率も高めました。金融は、社会学の教授チャールズ・ペローが言うところの「複雑で、密結合な」システムの完璧な例になったのです。
ペローは、組織論の専門家として1970年代後半にペンシルベニア州の原子力事故の原因調査に招かれました。彼の発見は、壊滅的な失敗に関する科学に革命をもたらしました。
ペローは、その事故の背後に、小さな故障がドミノ式に連鎖する組み合わせを見つけました。発電所の運転員を責めたり、異常な出来事と片付けたりするのではなく、ペローは、その事故がシステムとしての発電所に内在する特徴――複雑さと密結合――によって引き起こされたと見抜いたのです。
密結合とは、システムに余裕がなかったり、部品同士の間にほとんどバッファー（緩衝）がなかったりする状態を指す工学用語です。感謝祭の夕食を準備するシステムも密結合です。七面鳥の中に詰めるスタッフィングや、焼いた鳥の肉汁から作るグレイビーソースなど、互いに依存し合う多くの要素から成り、しかも家庭のオーブンが1台だけなら、1つの料理の遅れが他のすべてに影響します。
システムにおける複雑さとは、非線形で内部が見えにくいことを意味します。感謝祭の夕食のたとえを続けるなら、七面鳥のローストは、中まで火が通ったかどうか見た目でわかりにくいという点で複雑なシステムです。複雑なシステムでは、問題とその波及効果を特定するのが困難になります。
複雑さと密結合が組み合わさると、ペローの言う「危険地帯」に足を踏み入れます。システムの崩壊、すなわちメルトダウンが非常に起こりやすくなる領域です。あの密結合で複雑な感謝祭の夕食も、予防策を講じなければ、悲惨な結果になりかねません。
ペローの「複雑さ/結合度」の公式は、現代のあらゆる種類のメルトダウンの背後に共通するDNAを明らかにします。そのため、ある業界での失敗から、まったく別の分野の教訓を引き出せるのです。以下でその方法を詳しく見ていきます。
複雑さを減らし、システム各部のバッファーを増やせば、破綻は避けられる
車を運転するとき、どんな事故が起こるか正確にはわからなくても、シートベルトを締めますよね。単に危険があると知っていて、シートベルトが命を救ってくれるかもしれないと思うからです。同じように、ペローの複雑さ/結合度の公式は、具体的な故障の形がわからなくても、破綻を未然に防ぐのに役立ちます。
つまり、システムの透明性を高めるなどして、複雑さを減らすよう事前に計画できるのです。それを怠ると、致命的な事故につながることさえあります。2016年、27歳の俳優アントン・イェルチンは、ジープ・グランドチェロキーから降りた際、車が動いてレンガの柱に押しつぶされ死亡しました。
この悲劇の背後にあったのは、車のギアシフトのデザインでした。スタイリッシュでしたが、パーキング、ドライブ、バックのどの状態かがはっきり表示されなかったのです。つまり、システムが不必要に不透明で複雑だったために、イェルチンは車が止まったままだと誤って思い込んでしまったのです。もっと透明性を高め、どのモードかが明確にわかるギアシフトに設計されていれば、悲劇は防げたはずです。
透明性は複雑さを下げ、間違った操作をしにくくし、誤りに気づきやすくします。
ただし、透明性が不可能な場合もあります。エベレスト登頂を考えてみてください。クレバス、落石、雪崩、急な気象変化など、無数の隠れたリスクがあります。山は本質的に不透明なシステムです。そこで登山会社は、飛行機の遅延や物資の問題、消化不良といった小さな問題を、大きな危機に発展する前にトラブルシューティング（予防的解決）します。そうすることで、ほとんどミスの許されない最後の登頂が、それらの問題で妨げられるのを防いでいるのです。
複雑さがどうにもならないときは、常に「バッファー」という手があります。
原子力技術者から経営コンサルタントに転身したゲイリー・ミラーは、あるベーカリーチェーンを拡大の失敗から救ったときのことを語ります。展開前、彼は新しいメニューが過度に複雑で、入り組んだ供給業者ネットワークに依存していることに気づきました。会社側がその根本問題に取り組むことを拒否すると、ミラーは代わりに、強引な出店スケジュールを緩めるよう説得しました。そのおかげで、問題が必ず表面化したときに十分に対処できる余裕が生まれたのです。
ペローの複雑さ/結合度の公式は、プロジェクトやビジネスが失敗に対してぜい弱かどうか、またその弱点がどこにあるかを判断するのに役立ちます。何が正確に起こるかを教えてはくれませんが、システムの脆弱性を特定できるのです。ミラーが言うように、「防ぐために予測する必要はない」のです。
構造化された意思決定ツールを使えば、大から小まで災難を回避できる
私たちは人生で素早い判断を下したり、直感に従ったりして過ごしがちです。それ自体は害がありませんが、複雑なシステムの中で動いているときに限っては話が別です。
福島第一原子力発電所の技術者たちは、津波防護壁の高さを誤って見積もったときに直感を使いました。2011年3月11日、地震によって、彼らが計画していた高さより数メートル高い津波が発生し、冷却を担う非常用発電機が水没し、25年間で世界最悪の原発事故を引き起こしました。
しかし、技術者たちはどうすればもっとうまくやれたのでしょうか？
この種の防護壁は巨大で建設費もかさむため、無限に高い壁を作れない以上、技術者は「絶対に機能する」と確信できる高さを予測しなければなりませんでした。そのために彼らが使ったのが「信頼区間」です。これは、想定される波高の最高値と最低値を比較する計算です。問題は、人間がこの種の予測をするのがあまり得意ではないことです。私たちの引く範囲は狭すぎるのです。
ひとつの解決策は、「SPIES（スパイズ）」という構造化された意思決定ツールを使うことです。主観的確率区間推定（Subjective Probability Interval Estimates）の略で、より広い結果の範囲を検討するよう促してくれます。SPIESは、単に最良と最悪の妥当なシナリオを評価するのではなく、可能性のあるすべての範囲の中で、複数の結果の確率を推定します。完璧ではありませんが、この方法が他の予測手法よりも正解に当たる頻度が高いことが、研究で一貫して示されています。もし福島の技術者がSPIESを使っていれば、自信過剰を防ぎ、防護壁を越えるという一見ありそうにないシナリオを見落とす可能性を減らせたでしょう。
もうひとつの構造化された意思決定ツールが「事前に定められた基準」の使用で、これにより本当に重要な要素に集中できます。例えば「オタワ足関節ルール」は、1990年代初頭にカナダで開発された事前の基準で、医師による足と足首の不要なX線撮影を3分の1に減らしました。X線が必要かどうかを判断するために、痛み、年齢、体重負荷の可否、骨の圧痛だけに焦点を当てることで、腫れのような無関係なことに気を取られずに済んだのです。
医療や津波予測のような複雑なシステムでは、私たちの意思決定の効果を理解したり学んだりするのが難しく、直感はしばしば失敗します。だからこそ、SPIESや事前の基準といったツールが、日常業務に割り込みをかけ、選択に体系的に取り組めるようにしてくれるのです。
複雑なシステムは警告サインを発する。それを活用すれば命、お金、評判を守れる
私たちは警告サインを無視しがちです。たとえばトイレが詰まったら、単なる小さな不便だと思いますか、それとも今にも起こりそうな洪水の警告サインだと捉えますか？
警告サインを無視すると、ときに破滅的な結果を招きます。2005年にワシントンDCで、ポトマック川の地下深くを走る3本のメトロ（地下鉄）が、衝突寸前の数フィート差でとまりました。運がよかったことと運転士の素早い行動が惨事を防いだのです。技術者は、根本原因は線路センサーの問題だと疑いましたが、修理に取りかかる前に、その問題は自然消滅しました。そこで技術者らは、同じ不具合が他の場所で起きないようにするため、テスト手順を考案しました。ところが、上司はこのヒヤリハットをすぐに忘れ、テストをやめてしまいました。4年後、同じエラーが別の場所で発生し、恐ろしい衝突事故が起こり、9人が死亡しました。
私たちは、最終的に事なきを得れば、小さなエラーの手がかりを無視しがちです。2005年のあの危うい事故は、メトロ組織が見て見ぬふりをした警告サインでした。複雑なシステムの本質的な特徴は、ただ考えているだけでは問題のすべてを発見できないことです。幸い、ほとんどのシステムは破綻する前に警告を発します。
ワシントンのメトロとは異なり、民間航空業界は、小さなエラーに注意を払うことでどのような成果が得られるかを示す好例です。航空業界では「異常視（アノマライジング）」と呼ばれるプロセスを通じて、過去60年間で致命的な事故を100万フライトあたり40件から、1000万フライトあたり2件にまで減らすことに成功しました。
その仕組みはこうです：
まず、全フライトのデータを収集します。次に、問題を提起して修正します。インシデントレポートは提案箱でほこりをかぶせてはいけません。3番目のステップは、ミスを互いに無関係な単発事象と見るのではなく、根本原因を理解して対処することです。もし特定の航路のパイロットが危険な低空飛行を続けているなら、たとえば背後に信号か標識の問題があるかもしれません。
最後のステップは、学びを共有することです。これにより「ミスは普通のことだ」という明確なメッセージが伝わり、同僚が将来直面するかもしれない問題を予測するのにも役立ちます。
航空や鉄道のようなシステムでは、具体的な運航上のインシデントから学べます。一方、ビジネスオーナーは、競合他社、テクノロジーの破壊的変化、規制変更などの脅威を特定するために雇われた専門チームや信頼できるアドバイザーから学ぶことができます。
異論を奨励するとチームはより効果的に、システムはより強固になる
意見を言うのは簡単ではありません。実際、神経科学によれば、同調したいという欲求は脳に組み込まれています。しかし、だからといって異論の価値が下がるわけではないのです。理由は次のとおりです。
航空会社の乗務員のエラーに関する奇妙でありながら真実の研究で、米国国家運輸安全委員会（NTSB）は、1978年から1990年の間に発生した重大事故のほぼ4分の3が、機長の操縦時に起きていたことを発見しました。副操縦士の方が経験が浅いにもかかわらずです。これは憂慮すべきことでした。機長の操縦時間は全体の50％ですから、エラーの発生率は副操縦士と同じかそれ以下のはずだからです。
そこでNTSBはさらに深く掘り下げました。
その結果、機長の腕が悪いわけではなく、むしろその逆でしたが、機長という立場のためにミスが見逃されていたことが確認されました。副操縦士には機長にフィードバックするための手段がなく、懸念を心の内に押し込めたり、警鐘を鳴らす代わりにあいまいなほのめかしでごまかしたりしていたのです。階層構造が命を危険にさらしていたのです。
そこで航空各社は、画期的な訓練プログラム「クルー・リソース・マネジメント（CRM）」を導入しました。パイロットたちは、あまりに初歩的な内容だったため冗談で「お作法教室」と呼びましたが、これが懸念を表明することへのタブーを打ち破りました。CRMは事故の数を劇的に減らしただけでなく、責任の割合を機長と副操縦士で50対50に平準化しました。安全性を民主化することで、客室乗務員から手荷物係まで、誰もが懸念を口にできるようになり、責任の共有が持つ動機づけの力も活用されたのです。
では、他のタイプの組織で異論を促すにはどうすればいいのでしょうか？
効果的な方法のひとつは、「指示型」ではなく「オープン（開かれた）リーダーシップ」をとることです。指示型のリーダーは、会話の最初に自分の好ましい解決策を述べ、全員が合意に達するのが目標だと同僚に伝えます。
一方、オープンなリーダーは、最後まで自分の意見を控え、できるだけ多くの視点を議論するよう促します。驚くべきことに、このシンプルな手法だけで、より多くの解決策の可能性と、ほぼ2倍の事実が引き出され、より情報に基づいた議論ができることが証明されています。簡単なことです！
階層構造、社会的な懸念、さらには脳の配線までが異論を妨げるのであれば、リーダーにとっては、単なる「オープンドア・ポリシー」以上のものを育てることが極めて重要です。異論の専門家ジム・ディーターが説明するように、人々に積極的に発言を促さなければ、それは無言のうちに発言を抑圧しているのと同じなのです。
多様なチームを作ることでリスクが減り、組織の成果が向上する
ほとんどの人は、多様性が公正でポジティブなものだと思っていますよね？ しかし、それが実際に組織のリスクを低減することも示されているのをご存じですか？
2014年の画期的な研究で、科学者たちは意思決定における民族的多様性の利点を証明しました。簡略化された株式市場のシミュレーションで、シンガポールやテキサスなど遠く離れた場所の、多様なグループと均質なグループ数十組を観察し、その売買の正確さを評価したのです。結果は？ 多様なグループは均質なグループよりも明らかに優れたパフォーマンスを示し、株価をより正確に価格付けし、ミスも少なかったのです。興味深いことに、均質な市場では暴落がより深刻で、価格バブルがより頻繁に発生しました。均質なグループのメンバーが互いの意思決定を信頼しすぎて、エラーが増幅されたからです。多様な市場では、参加者はお互いの意思決定にもっと批判的で、真似をすることが少なかったため、より合理的な意思決定につながったのです。
振り返ってみると、この研究の教訓を2007〜2008年の金融危機の理解に当てはめることができます。シティグループのCFO（最高財務責任者）を務めたサリー・クロチェックは、2014年のインタビューで、金融危機の責任者たちは金融の落ち込みを予見できた「邪悪な天才集団」ではなく、「同じ穴のムジナ」だったと述べました。クロチェックは、危機に至るまずい意思決定の原因は多様性の欠如にあると批判し、多様性があれば、間抜けに見えるのではとか、職を失うのではと心配することなく、質問することがもっと許容されるのだと主張しました。
では、なぜすべての企業が多様性の義務化プログラムを持っていないのでしょうか？ 効果的であるはずですよね？
ところが違うのです。2016年の『ハーバード・ビジネス・レビュー』誌の論文で、社会学者のフランク・ドビンとアレクサンドラ・カレフは、最もよく使われる多様性プログラムが成果を上げていないことを発見しました。それだけでなく、過去30年間、米国の800社以上を対象にした調査で、義務化された多様性プログラムがむしろ組織の多様性を損なっていたのです。マネージャーたちは、自分たちが監視されていると感じたために義務化に反発し、自らの自律性を主張するためだけに多様な採用に抵抗していたことがわかりました。
幸い、うまくいく別の解決策があります。同じ30年間で、義務ではなく自発的なメンタリング制度が、多様な人材の育成に効果的であることが証明されました。これらの制度は、ポジティブなメッセージで自然とバイアスを低減しました。マネージャーは、自分の採用判断を監視されていると感じるのではなく、新しい人材プールに触れる機会を与えられていると感じたのです。また、フォーマルなメンタリング制度はインフォーマルなものより効果的であることもわかりました。白人男性の経営幹部が、若い女性やマイノリティの男性に気軽に声をかけるのを居心地悪く感じていたからです。メンティーを割り当てることで、この気まずさが取り除かれ、多様な若手社員をメンタリングできるようになったのです。
精度を高め、次の金融危機を回避するなどの利点をもたらす多様性は、同質性や集団思考に代わる安全な選択肢です。多様性がもたらす健全な懐疑心が、組織と意思決定をより強くします。
内省と反復は、プレッシャーのかかる状況で不可欠な対処戦略である
誰しも経験があるでしょう――プロジェクトの終わりが見えてくると、たとえ状況が変わっていても、一気にゴールまで駆け抜けたいという強い衝動にかられます。
パイロットたちはこれを「ゲット・ゼア・イティス（とにかく目的地に着きたがる病）」と呼びますが、専門用語では「計画継続バイアス」と言い、航空事故の驚くほど一般的な要因です。目的地まであと15分のところで天候が変わった場合、フライトの開始直後に比べて、近くの空港に目的地を変更するのははるかに難しくなります。締め切りに向けて仕事をしているときに、同じような感覚を覚えたことはありませんか？
パイロットのブライアン・シフは、激怒するスティーブ・ジョブズをチャーター便に乗せることを拒否したとき、このゲット・ゼア・イティスの危険性を知っていました。プレッシャーと懇願にもかかわらず、シフは自身の訓練を思い起こし、高温、重い荷物、起伏の多い地形では、小型機での離陸は危険だと計算したのです。シフは、か弱い20歳の若造がジョブズの怒りの矛先になったとき、どんなに怖気づいたかを今でも覚えています。しかし彼は折れず、飛行を拒否しました。シフは極めて重要な顧客に立ち向かったわけですが、叱責されるどころか、プレッシャーのかかる状況で立ち止まって安全を優先したことを評価され、報酬は倍になったのです。
しかし、状況が変わったときに内省する時間がないこともあります。たとえば緊急救命室では、医療スタッフは蘇生や投薬といったケア業務と、患者の全体的な状態のモニタリングを両立させなければなりません。こうした場面で欠かせないのが、「反復（イテレーション）」のプロセスです。
効果的な反復には、基本的に3つのステップがあります。すなわち、タスクの実行、モニタリング、そして診断（もしくは解決策の提示）です。
これらの3ステップを循環的に繰り返すことで、その場で解決策を評価し、改善していきます。
この素晴らしい家庭での実例が、「家族のためのアジャイル実践：子どもと親による反復」という論文の著者たちの子育て戦略です。スター一家は、家族の朝の混沌としたルーティンを改善するために、定期的な家族会議を開き、その週にうまくいったこと、改善できること、そして来週に改善することを約束することについて話し合うことにしました。
改善策を約束したら、次の会議で同じ質問を繰り返します。これにより、時間をかけて最も効果的な解決策に集中できます。この試みは大成功し、『ニューヨーク・タイムズ』のコラムニスト、ブルース・ファイラーが彼らの自宅を訪れたとき、彼は「私が今までに見た中で最も驚くべき家族のダイナミクスのひとつだ」と評しました。
タスクや締め切りが山積しているときにはいつでも、この反復を使ってチェックインできます。鍵となるのは、これらのステップを一通り踏んだあと、解決策を試したら再評価することです。
最終的なまとめ
これらの要約の要点：
私たちはメルトダウンの黄金時代に生きていますが、その時代に終止符を打つことは十分に可能です。ここで挙げた解決策は、しばしば私たちの自然な本能や、受け入れられた組織・文化の規範に反するため、実行は難しいものです。しかし、複雑さと密結合を十分に考慮すれば、壊滅的な破綻を回避しながら、現代のシステムにおけるより大きなイノベーションと生産性を引き出すことができるのです。
実行可能なアドバイス：
「プレモーテム（事前検証）」を試してみよう。
ポストモーテム（事後検証）という言葉は聞いたことがあるかもしれませんが、その逆の「プレモーテム」が失敗防止に役立つことをご存じでしたか？
プロジェクトを計画する際に、失敗が既成事実であると想像してみてください。研究によれば、成功を想像した場合よりも、はるかに多くの潜在的トラブルを思いつくことができます。この手法は、心理学者が「予期的後知恵」と呼ぶものを利用しており、結果に対するより具体的で正確な理由を見つけるのにも役立ちます。
ですから次に計画段階にあるときは、「どうすればうまくいくか？」ではなく、「何が原因で大失敗したと考えられるか？」と自問してみてください。
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この要約では、どんなによくできたシステムでも時に破綻する理由を学びました。しかし同時に、災難が起きる前にシステムのひびを発見するために私たちができることも学びました。重要なポイントのひとつは、どのチームにも、既成概念にとらわれずに考え、現状に批判的であることを恐れない順応しない人々が必要だということです。
しかし、順応しないことや異なる考え方が重要であるのは、システムのメルトダウンを避ける場面だけではありません。『オリジナルズ』の中で著者アダム・グラントは、人生で成功したい人にとって、非順応性と創造性は不可欠だと主張しています。では、自分自身の中に創造性と非順応性をどう育めばいいのでしょうか？ グラントは良いアドバイスをくれています。創造性を高めたいなら、ぜひ『オリジナルズ』の要約もご覧ください。
